身体拘束等適正化のための指針

1. 身体拘束等適正化に関する基本的な考え方

1） 身体拘束は、患者（入所者）の生活の自由を制限する事であり、患者（入所者）の尊厳ある生活を阻むものであることに鑑み、患者（入所者）の尊厳と主体性を尊重し、拘束を安易に正当化することなく、職員一人ひとりが身体的・精神的弊害を理解し、身体拘束等廃止に向けた意識を持ち、緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束等をしないケアの実施に努めます。
２） 患者（入所者）の個々の心身の状況を勘案し、疾病・障害を理解した上で、身体拘束を行わない支援の提供をする事が原則です。しかしながら、以下の三要件の全てを満たす状態にある場合は、必要最低限の身体拘束を行うことがあります。

1. 切迫性 ：患者（入所者）等本人または他の利用者等の生命又は身体が危険にさら される可能性が著しく高いこと。
2. 非代替性：身体拘束その他の行動制限を行う以外に代替する手段がないこと。
3. 一時性 ：身体拘束その他の行動制限が一時的なものであること。

【身体拘束の定義】

「衣類または綿入り帯等を使用して一時的に該当患者の身体を拘束し、その運動を抑制する行動の制限をいう」

昭和63年4月8日厚生省告示 第129号における身体拘束の定義

３）身体拘束等禁止の対象となる具体的な行為

1. 徘徊しないように、車椅子や椅子、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る
2. 転倒しないように、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る
3. 自分で降りられないように、ベッド柵(サイドレール)で囲む
4. 点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、四肢をひも等で縛る
5. 点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、または皮膚をかきむしらないように、手指の機能を制限するミトン型の手袋等をつける
6. 車椅子やいすからずり落ちたり、立ち上がったりしないように、Y字型拘束帯や腰ベルト、車椅子にテーブルをつける
7. 立ち上がる能力のある人の立ち上がりを妨げるような椅子を使用する
8. 脱衣やオムツ外しを制限するために、介護服（つなぎ服）を着せる
9. 他人への迷惑行為を防ぐために、ベッド等に体幹や四肢をひもで縛る
10. 行動を落ち着かせるために、向精神薬を過剰に服用させる
11. 自分の意思で開けることのできない居室等に隔離する

「身体拘束ゼロへの手引き」（平成13年3月厚生労働省「身体拘束ゼロ作戦推進会議」）

２． 身体拘束等適正化のための体制

以下の取り組みを継続的に実施し、身体拘束等の適正化のための体制を維持・強化する。

１）身体拘束適正化委員会の設置および開催
　井上会の身体拘束等を適正化することを目的として、身体拘束適正化委員会（以下、「委員会」という。）を設置する。井上会に所属するひかりテラス病院、介護老人保健施設光乃里と連携して委員会を開催する。
　各部署の身体拘束等の適正化を目指すための取り組み等の確認、改善を検討する。特に緊急やむを得ない理由から身体拘束等を実施した、またはしている場合の身体拘束等実施状況や適正化についての検討を行う。委員会は3ヶ月毎に開催する。

２）構成員
　身体拘束適正化責任者は、光乃里施設長とし、身体拘束適正化責任者が委員長を任命する。
　構成員は、施設長（医師）、事務長、看護介護長、看護職員、介護職員、生活相談員、介護支援専門員、理学療法士等、その他施設長が任命する者とする。

3）委員会の検討事項

1. 身体拘束等適正化に関する指針等の見直し
2. 身体拘束等の実施状況についての検討・確認
3. 身体拘束等の代替案、拘束解除に向けての検討
4. 職員全体への教育、研修会の企画・実施

４）記録及び周知
　委員会での検討内容・結果については、事務部において議事録を作成・保管するほか、議事録をもって職員へ周知を行う。

３．身体拘束等適正化のための職員研修に関する基本方針

1. 全職員を対象とした身体拘束等に関する教育研修を定期開催する。（年2回以上）
   ＊新採用者に対しては、入職時に身体拘束等適正化のための指針について説明する。
2. 研修にあたっては実施日・実施場所・方法・内容等を記載した記録を作成する。

４．身体拘束等を行わずにケアを行うために＜３つの原則＞

身体拘束等をせずにケアを行うためには、身体拘束等を行わざるを得なくなる原因を特定し、その原因を除去するためにケアを見直すことが求められている。そのための＜3つの原則＞に取り組む。

１） 身体拘束等を誘発する原因の特定と除去
必ずその人なりの理由や原因があり、ケアする側の関わり方や環境に問題があることも少なくない。そのためその人なりの理由や原因を徹底的に探り、除去するケアが必要である。

２） 5つの基本的ケアの徹底

1. 起きる
   人間は座っているとき、重力が上からかかることにより覚醒する。目が開き、耳が聞こえ、自分の周囲で起こっていることがわかるようになる。これは臥床して天井を見ていたのではわからない。起きるのを助けることは人間らしさを追求する第一歩である。
2. 食べる
   人にとって食べることは楽しみやいきがいであり、脱水予防、感染予防にもなり、点滴や経管栄養が不要になる。食べることはケアの基本である。
3. 排泄する
   なるべくトイレで排泄してもらうことを基本に考える。オムツを使用している人については、随時交換が重要である。オムツに排泄物が付いたままになっていると気持ち悪く、「オムツいじり」などの行為に繋がることになる。
4. 清潔にする
   きちんと風呂に入ることが基本である。皮膚が不潔なことが痒みの原因になり、そのために大声を出したり、夜眠れずに不穏になったりすることになる。皮膚をきれいにすることで本人も快適になり、周囲もケアしやすくなり、人間関係も良好になる。
5. 活動する（アクティビティ）
   その人の状態や生活暦にあった良い刺激を提供することが重要である。その人らしさを追求するうえで心地よい刺激が必要である。

３） より良いケアの実現を目標とする
身体拘束等廃止を実現していく取り組みは、院内におけるケア全体の向上や生活環境の改善のきっかけとなりうる。「身体拘束等廃止」を最終ゴールとせず、身体拘束等を廃止していく過程で提起されたさまざまな課題を真摯に受け止め、よりよいケアの実現に取り組んでいくことが期待される。

５．緊急やむを得ず身体拘束等を行う場合の対応

　身体拘束等は行わないことが原則であるが、当該入院患者または他の利用者の生命または身体を保護するためなど、緊急やむを得ない理由により身体拘束等を行う場合がある。
「緊急やむを得ない」理由とは、身体拘束等を行わずにケアを行うための３つの原則の工夫のみでは十分に患者の生命や身体を保護できないような、一時的に発生する突発的事態のみに限定される。安易に「緊急やむを得ない」ものとして身体拘束等を行うことがないよう、以下の要件・手続き等に沿って慎重な判断を行う。

１） 緊急やむを得ない場合に該当する3要件の確認
以下の３つの要件を全て満たしていることが必要である。

２） 緊急やむを得ない場合に該当するか検討を必要とされる患者の状態・背景

(1) 基本的に多職種間で協議する

1. 気管切開、中心静脈カテーテル、経管栄養チューブ、膀胱留置カテーテル、各種ドレーン等を抜去することで、患者自身に生命の危機および治療上著しい不利益が生じる場合
2. 精神運動興奮（意識障害、認知障害、見当識障害、アルコール依存、せん妄など）による多動、・不穏が強度であり、治療に協力が得られない、自傷・他傷などの害を及ぼす危険性が高い場合
3. ベッド・車椅子からの転倒・転落の危険性が著しく高い場合
4. その他の危険行動（自殺・離院の危険性など）
   以上のいずれかの状態であり、且つ上記の3要件を全て満たすもの

３） 身体拘束の方法

1. 四肢抑制・部分抑制（上肢・下肢）
2. ミトン
3. 車椅子Y型抑制帯
4. 4点柵ベッド
5. つなぎ服
6. 離床センサー

４） 適応要件の確認
患者（入所者）の生命または身体を保護するためのやむを得ない場合に限り、身体拘束適正化委員を中心として、医師、看護師長、担当看護師など複数の担当者で適応の要件を検討、アセスメントする。その内容を身体抑制チェックリストに記載する。

５） 患者本人及び家族への説明と同意

1. 身体拘束等の必要性がある場合、本人または家族の意思を尊重した十分な説明を行い「身体抑制およびこれに準じる行為に関する説明および同意書」(別添１)に沿って身体拘束等の必要性、方法、身体抑制等における不利益等を患者・家族に説明し同意書を得る。
2. 緊急にやむを得ず身体拘束を開始した後は「緊急やむを得ない場合」に該当するかどうかを常に観察、債券投資3要件に該当しなくなったら、直ちに拘束を解除する。

6.その他身体拘束等の適正化の推進のために必要な基本方針

１）身体拘束等開始時の手順

1. 医師、看護師をはじめとする多職種で身体拘束等の必要性をアセスメントする。
2. 身体拘束等が必要とされた場合、「身体抑制およびこれに準じる行為に関する説明および同意書」（別添１）に沿って十分な説明を行い、同意書にて同意を得る。
3. 当該患者の行動・心理症状等が出現し、あるいは出現が見込まれ、身体疾患への影響が見込まれる場合に症状の軽減を図るための適切な環境調整やコミュニケーションの方法等を踏まえた看護計画を作成、ケアを実施しその評価を行う。

２）身体拘束等実施中の留意事項
身体拘束等実施中は、「患者（入所者）の安全確保」への責任義務および「身体拘束等による事故防止」への注意義務を遂行し、十分な観察・ケアを行う。特に抑制帯による上肢・下肢等の抑制、ミトン使用、車椅子Y字帯使用中は以下の点を留意する。

（１） 抑制方法
① 抑制部位に応じた抑制用具を選択し、必要部位にしっかり装着する。

（２） 観察
① 抑制実施中は患者の状況に応じ適宜、観察を実施する。

• 抑制が確実に行えているか
• 抑制器具に破損、不具合はないか
• 抑制部位及び周辺の循環状態、神経障害の有無、皮膚の状態
• 患者の精神状態、体動状態

＊同一体位の持続による局所の圧迫と循環障害によって、関節の機能障害が現れ屈曲しにくくなる。また、圧迫部位に発赤・摩擦による皮膚損傷が発生しやすい。上肢においては橈骨神経麻痺、尺骨神経麻痺に留意する。

３）看護

1. 抑制の部位や時間は最小限にとどめる。
2. 抑制中は最低2時間ごとに抑制具を除去し、観察と記録を行う。
3. 最低2時間ごとの体位変換・体位調整を行う。
4. 必要に応じマッサージや清拭、四肢の自動・他動運動を行う。
5. 可能な限り身体抑制等をなくして良い方策や早期に解除できる方策を検討し、身体拘束等が恒常化しないようにする。

４）身体拘束等の評価

1. 看護師は毎日身体拘束等の必要性をアセスメント（帳票「身体抑制チェックリスト」（別添２）を活用）する。身体抑制等による障害がないか観察し記録する。
2. 週1回以上カンファレンスで評価し、その結果を「身体抑制チェックリスト」の「４．カンファレンス記録」に記載する。

５）身体拘束等の解除基準

1. 身体拘束等に必要な3要件を満たさない場合
2. 身体拘束等の影響から身体的侵襲が出現した場合

６） 身体拘束等に関する記録

1. 身体拘束等を開始する際は、「文書作成(帳票)」→「病棟」→「身体抑制チェックリスト」を選択し、１．認知・行動等評価、2．観察項目、３．ケア項目、４．カンファレンス記録に必要事項を記載する。
2. 身体拘束等を実施した際は、短時間であっても必ず「看護オーダ」の「安全ケア」に身体抑制等の種類を入力する。（看護オーダ→「行為」→「安全ケア」→身体拘束等の種類を選択すると体温表の看護オーダ欄に表示される。）
3. 四肢抑制・部分抑制（上肢・下肢）、ミトン、車椅子Y字帯による身体拘束等の実施中の観察は、患者の状況に応じて適宜、観察を実施（原則2時間を超えない）し「、身体抑制チェックリスト」へ記載する。
4. 認知症ケア加算2の減算要件となる身体拘束（抑制帯による四肢・体幹の抑制、安全ベルトの使用、ミトンの装着、介護衣(つなぎ服)）については、帳票の「認知症ケア加算」の「身体拘束」欄に「あり」「なし」を1日1回入力する。（実施日のみが減算となるため確実な入力を行う。）

附則
この指針は、令和3年11月1日から施行する
令和6年6月1日改定
令和7年4月1日改定